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基本情報
氏名
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姓
名
（例）日本 太郎
ふりがな
(必須)
姓
名
ひらがな （例）にほん たろう
生年月日
1900(明治33)年
1901(明治34)年
1902(明治35)年
1903(明治36)年
1904(明治37)年
1905(明治38)年
1906(明治39)年
1907(明治40)年
1908(明治41)年
1909(明治42)年
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1912(明治45)年
1913(大正2)年
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29日
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31日
所属
(必須)
（例）株式会社日本太郎、日本太郎学校、個人
郵便番号
〒
-
半角数字 （例）400 0054
都道府県
(必須)
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東京都
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